Контакты - фармаконадзор и нежелательные явления

Предоставление информации о нежелательных явлениях, связаных с использованием препаратов ЛЕО Фарма. 

 

Вы можете скачать, распечатать, заполнить данную форму и выслать её по адресу: 

ООО "ЛЕО Фармасьютикал Продактс"
В отдел Фармаконадзора
Ленинградский проспект 72 кор. 2
125315, Москва
Россия

Нажмите чтобы скачать форму (pdf).

Либо заполните форму онлайн:

Пожалуйста, по возможности, предоставьте максимум информации. Если вы видите поля, которые не в состоянии заполнить, пожалуйста, укажите "неизвестно". Поля отмеченые " "  обязательны к заполнению.

Пожалуйста, используйте формат даты ДД-МММ_ГГГГ (пример - 25-ФЕВ-2014). Если вы не знаете точной даты, пожалуйста, укажите ближайшую (например, НОЯ-2014). PR_072016

Если у вас есть дополнительная информация - укажите ее в поле - "Дополнительная информация".

 

ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ
Инициалы (укажите только первую букву имени и фамилии, а не полное имя)*  
Пол*:  
 
Беременность*?
 
Возраст на момент нежелательного явления:   
Вес: 
Вы являетесь пациентом?
 
ИНФОРМАЦИЯ О ПРЕПАРАТЕ
Торговое название препарата ЛЕО Фарма*:  
Номер серии ЛЕО продукта (по возможности) 
Заболевание, для лечения которого использовался препарат ЛЕО Фарма: 
Дата первого использования препарата ЛЕО Фарма: 
Дневная доза препарата ЛЕО Фарма: 
Приостановлено ли использование препарата ЛЕО Фарма?
 
Если да, то какова дата окончания терапии? 
ИНФОРМАЦИЯ О НЕЖЕЛАТЕЛЬНОМ ЯВЛЕНИИ
Укажите нежелательное явление?  
Укажите дату, когда нежелательное явление впервые проявилось или было замечено? 
Опишите, что именно произошло (как проявилось нежелательное явление, как началось и каково было развитие, обращались ли вы за консультацией к врачу? 
Проявлялось данное нежелательное явление у пациента ранее?
 
Если да, то укажите, какие препараты применялись в то время? 
Каков статус нежелательного явления сейчас?
 
 
 
Привело ли использование препарата ЛЕО Фарма и проявление нежелательного явления к одному из нижеперечисленных?
 
 
 
 
 
Если нежелательные явления, связанные с использованием препаратов ЛЕО привели к летальному исходу, пожалуйста, укажите дату смерти пациента 
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Применялись ли другие препараты во время проявления нежелательного явления?
 
Если да, то укажите следующую информацию
a) Наименование другого препарата(ов): 
b) Заболевание(я) для лечения которого применялся препарат? : 
c) Дата начала использования 
ИНФОРМАЦИЯ О ЗАБОЛЕВАНИИ
Выявлены ли другие заболевания, включая аллергические реакции у пациента, во время использования препаратов ЛЕО и выявления нежелательного явления?
 
Если да, пожалуйста, заполните следующие поля
a) Заболевание: 
b) Дата диагноза: 
c) Рекомендованное лечение: 
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Пожалуйста, используйте это поле для дополнителоьной информации: 
ИНФОРМАЦИЯ О РЕПОРТЕРЕ
Ваше имя:  
Страна:  
Являетесь ли вы медицинским работником?
 
Если да, то укажите должность: 
Электронная почта (копия письма будет отправлена на этот электронный адрес)   
Пожалуйста, нажмите "отправить", чтобы компания ЛЕО Фарма смогла получить ваше сообщение о нежелательном явлении